最近思うこと
このコーナーは「最近思う事」をただ思うままに書き綴ったものです。皆様のご意見ご感想をお寄せ下さい。

☆「苦情」メールをいただいて（平成18年3月16日、院長　絹谷正之）

最後にこのコーナーをアップしてからもう2年以上が経過しました。その間に当院には色々な変化がありました。患者数の予想以上の増加、理事長の現役引退、予約制の導入など。そして、最近以下のようなメールを患者さんからいただきました。 >　お世話になっております。 >　さて、クリニック常設の“目安箱”にも一筆入れさせて頂いたのですが、一患者の声をお聞きください。 >　先日、診察を受けている際、不明な点が生じたので先生に問い返しました。 >　すると、それが大変的外れなものであったのか、先生は急にご気分を害され、憮然と「…だから、さっき説明した通りです」と言って黙されました。 >　こちらの知識・理解力不足で、先生のペースを崩してしまい、ご不快な思いをさせてしまったかも知れませんが、患者は大抵の場合、素人です。 >　産婦人科医からすれば当たり前の事も、素人には解かり難いものです。 >　だからこそ、お金を支払い、専門家に診て頂くのです。語弊があるかも知れませんが、その素人にも解かるよう、何度でも解説・指導して下さるのが、本来の形なのではないでしょうか？ 　確かにこの方の言われる通りだと私も思い、早々にお詫びのメールを返信させていただきました。 　では、どうしてこのようなことが当院の外来で起こってしまったのだろうか？多分、同じような出来事はこの方だけではなく他にも起こっていると想像できます。もちろん、私個人の性格に起因している部分もあると思いますが、これでも人一倍、患者さんのためにと思って日々の診療を行っているつもりです。 　当院では現在、常時約500〜600名の方の不妊治療を行っており、ひと月ののべ来院患者数は1500-2000人、一日平均の来院患者数は約80人です。体外受精の採卵は30件前後／月、胚移植は40件前後／月、人工授精は100件前後／月です。それに対して医師は私1人で、診療時間は1日7時間ですので1時間あたり10人以上の診察を行い、その合間に採卵や移植、人工授精などを行っている状況です。診療において安全かつ確実に適切な検査および治療を進めて行くことは極めて重要と考えており、そのためには様々なことに時間がかかります。また、不妊診療の多くの場合には内診や経膣超音波検査、頸管粘液採取などが必要で、それらにかなりの時間を費やすことになり、患者さんとお話できる時間はあまり残されていません。そうした状況の下で自分なりに何が重要かを考え、全力を挙げて診療を行っているのが現状で、昼休憩をわずかしか取れない日がほとんどんです。そのような状況が今回のような出来事を招いた要因のひとつかも知れません。 　医師の補充は以前より検討していますが、診療内容が不妊症専門と特殊なため、適当な人材がなかなか見つかっていません。また、患者さんの数の制限は、予約制導入時（平成17年1月）より初診患者さんの予約数制限を図っておりますが、不妊診療の特殊性のせいか紹介元の先生や患者さんから多くの苦情が寄せられ、なかなか徹底できていない状況です。 　 　私は常々「経験」は「宝」と思っています。今回このような貴重な意見をいただき、猛省するとともに今後の診療に役立てて行きたいと思います。 　また、私は医師と患者の関係において「信頼」関係の構築はとても重要と考えています。したがって、信頼が得られるように、信頼に応えれるように日々努力しているつもりです。しかし、お互い人間ですのでそう簡単にだれとでも信頼関係が成立するわけではありませんし、時間に追われる状況の下では信頼関係構築には時間がかかるものだと思っています。その点をどうか患者さんの皆さんにもご理解いただければと思う今日この頃です。

　

☆最近の「わからない事」について（平成15年6月20日、院長　絹谷正之）

久しぶりに「最近思う事」を書いてみることにしました。最近はよく「わからない事」ばかりのような気がします。例えばイラク戦争は一体何だったのでしょうか？世界中で巻き起こった反戦運動や国連の意見を無視して、米国と英国は武力行使に踏み切り、でも終わってみれば大量破壊兵器は未だ見つからず、フセイン大統領もその生死すら分からない状況が続いています。一体誰の為の戦争だったのでしょうか？イラク国民はこの戦争で本当に幸せへの一歩を踏み出せたのでしょうか？”やっぱり”米国や英国の為の戦争だったのでしょうか？我が国の首相は「フセイン大統領が見つからないからといってフセイン大統領がいなかったことにはならないのだから、大量破壊兵器が見つからなくても大量破壊兵器がなかったことにはならない」などと開き直りとしか思えない「軽い」答弁を国会でしています。全く情けない限りです。またSARSについても、その正体は一体何なのでしょうか？幸いにして日本ではまだその感染例は出ていないようですが、恐ろしい感染症が発生してしまったものです。一説では「化学兵器」の一つとして開発されたのではないかと言われていますが、どうなのでしょう？今はもうそういう時代なのでしょうか？ 　そしてかなり次元が違うのですが、もう一つよくわからないのが広島カープの山本監督の采配です。ハースト、東出の執拗なまでの先発起用や新井の4番固定への固執、それでいて打順の組み換えの多さなど謎だらけの采配です。昨日の対巨人戦でも、石原への2度にわたるチャンスでの強硬策やブロックの交代時期、福知起用のタイミングなどどれか一つでも違っていれば勝てていたかも知れません。何か僕のような素人にはわからない理由があるのでしょうか？確かに「監督業」は大変な仕事だと思います。色々な場面で「判断」をしていかねばなりません。そしてその結果がすぐに現れます。上手くいけば選手の功績、上手くいかなければ監督の責任が問われます。医者の仕事も少し似ています。スタッフを指揮しながら個々の患者さんに対して「判断」をしていきます。上手くいく事ばかりではありません。色々な症例を経験して医者は成長していきます。

☆米国同時多発テロについて（平成13年9月20日、副院長　絹谷正之）

皆さんもご存知のように、先日の9月11日にアメリカで同時多発テロ事件が起こりました。私はたまたま自室でNHKテレビを見ていてこの事件を知りました。あまりの惨劇に言葉を失ってしまいました。ニューヨークにはこれまでに何度か訪れたことがあり、また知人がマンハッタンで働いており、色んな意味で衝撃的な出来事でした。起こってはならない事が現実に起きてしまったと言う虚脱感、なぜ防げなかったのかと言う失望感などが入り交じった感情にとらわれました。 　その後、事件の内容が徐々に明らかになるにつれて、人間の愚かさを痛感しています。世界はこれまでの多くの戦争により「平和」や「生命」の大切さ、尊さ、「戦争」の悲惨さ、愚かさを十分学んだとばかり思っていました。しかし現実は、今だに多くの人間は自己中心的で、「平和」や「生命」よりも自己の「利益」ばかりを追求しているようです。確かにテロは卑劣極まりない行為で、決して許されない事だと思います。しかし、その後のブッシュ政権の行動には多くの問題があるように思います。犯人をイスラム原理主義者のオサマ・ビンラディンらのグループと決めつけ、それを保護しているアフガニスタンに対して報復行動を起こす準備を着々と進めています。また、アメリカ議会やアメリカ国民もその多くがブッシュ政権の行動を支持し、アフガニスタンの非戦闘員（一般市民）がその報復行動によって犠牲になることはやもえないと考えています。報復は次の報復を引き起こすと言う事に気付いていないのでしょうか？なぜこのようなテロが起こったのか真剣に考えてみる必要はないのでしょうか？今回のアメリカの一連の行動にはアメリカの「傲慢」さを感じます。アメリカは常に正しく、アメリカのすることは正義でそれに反抗するものは全て悪だと言った考え方が伝わってきます。今回のようなテロにまで彼等を追い込んだものは一体何なのか、今後このようなテロを防ぐための方法は報復以外に本当に無いのか、もっともっと慎重に検討、議論をすべきなのではないだろうか。 　一方、日本政府の対応はお決まりのように「アメリカ支持」一本である。もし、今後アメリカがアフガニスタンを武力攻撃し、一般市民に犠牲者が出た場合、それは我々日本人もその片棒を担いだ事になるのです。本当にそれでよいのでしょうか？ 　皆さんはどのようにお考えでしょうか？

☆日本初の代理出産について（平成13年5月20日、副院長　絹谷正之）

新聞、テレビ等で日本で初めての「代理出産」が報道されました。先日（5月18日）広島での慶応大学産婦人科の吉村泰典教授の講演で「代理母、借り腹は日本では禁止の方向」と聞かされたばかりだったのでとても驚かされました。詳しい事情は当事者達（患者さん、ご主人、患者さんの妹さん、根津医師など）しか分からないことでしょうが、報道された内容からは今回の事に私は共感を憶えました。私はまだ生殖医療に携わるようになってまだ数年であり、今回のような患者さん（子宮摘出により自分の体内での妊娠の可能性を失った方）に出会ったことはまだありませんが、子宮摘出を余儀なくされ、しかし自分達の子供を望む夫婦に対して他人がその治療を「禁止」することがはたして正しいことなのでしょうか？許されるのでしょうか？国家が定める法とはそのようなことをも規制するものなのでしょうか？代理母となる女性の健康や生まれて来る子供の将来に対する危険性をその「禁止」の理由にしているようですが、予想される様々な状況に対して十分慎重に検討したカウンセリング、インフォームド・コンセントのもとでは「代理出産」はよいのではないでしょうか。つまり無条件で認めることは確かに危険があると思いますが条件を満たせば認めるべきではないでしょうか。 　「All or none(全または無)」ではなく「Case by case(状況により判断)」だと思います。全面的禁止（ドイツ、フランスなど）や全面的許可（アメリカなど）にすることは簡単です。しかし条件付きで認めることにこそ日本人の良識があると思います。 　多くの方は私と同様の考えかも知れません。しかし一方で我々医師に対する信頼感の欠如が法的規制の方向へ進ませているのではないでしょうか。事実、信頼に足りない医師が多く存在していることは確かです。 　皆さんはどのようにお考えでしょうか？

☆日本産科婦人科学会社保保険学術委員会の報告について（平成12年10月22日、副院長　絹谷正之）

最近、上に示しました報告が日本産科婦人科学会雑誌10月号に掲載されました。 以下にまずその報告をそのまま紹介します。 2OOO年10月 報　　告 社会保険学術委員会 委貝長　中　野　　仁　雄 委員　秋山　敏夫，石丸　忠之，岩田　嘉行，植木　實，大屋　敦，工藤　尚文，上妻　志郎，佐々木　繁，白須　和裕，新家　薫，関谷　宗英，塚崎　克己，野津　志朗，野原　士郎，平川　俊夫，前原　大作，松岡幸一郎，松田　静治，宮崎亮一郎（以上20名） 1．平成11年度の主な活動内容 1）社会保険学術委員会及び小委員会を開催し，社保に関連する各種事項について検討した． 2）日医疑義解釈委貝会，日医診療報酬検討委員会を通して社保情勢を把握するとともに，日母社保委員会との密接な連携に基づき各種要望活動を行った． 3）内科系学会社会保険委貝会連合に加入した． 4）学会内各専門委員会との連携に基づき要望書等の作成を行った． 5）主な業務内容は以下の通りである． （1）DRGの試行に関する検討を行った． （2）診療報酬点数改定に対する要望：日医診療報酬検討委貝会，外科系学会社会保険委員会連合に要望書を提出した． （3）産婦人科薬剤の適応外使用についての検討：「婦人科癌化学療法に関する合同社保委員会会議」により作成された多剤併用療法における抗癌剤適応外使用に関する要望書に基づき，厚生省各局に対し要望活動を行い，あわせて製薬会社との懇談会を開催した．また，厚生省より依頼のあった適応外使用医薬品実態調査アンケートに回答した． （4）ARTの保険収載に関する検討：要望書について社保生殖内分泌合同委員会等において検討を重ね成案を得たが，現時点での社保情勢を考慮し，本件に関する検討書を厚生省に提出する止め，しばらく静観することとなった． （5）性腺刺激ホルモン製剤自己注射に関する検討：性腺刺激ホルモン自己注射に関する小委貝会の答申に基づいて理事アンケートを行った結果，当面は保険収載の要望を見送ることとなった．　　　 （6）硫酸マグネシウムの切迫早産に対する適応拡人に倒する要望：厚生省に対し要望書を提出した． （7）エストラダームの長期投与に関する検討：現時点では要望書は提出しないこととした． （8）新レシカルポン坐剤の供給継続に関する要望：厚生省に対し要望書を提出した． （9）子宮体癌におけるエストロゲン・プロゲステロンレセブター測定に関する要望：保険医療材料研究会に対し，「図説　検査と保険請求」の当該内容についての加筆・修正を要望した． （10）「産婦人科医のための社会保険ABC」の編集：機関誌研修コーナーに掲載したものを土台として社保に関する入門書を出版することを決定し，編集活動を行った． 6）委員会の開催は以下の通りであった． （1）社会保険学術委員会　　　　　　2回 （2）社会保険学術小委貝会　　　　　3回 （3）社保生殖内分泌合同委員会　　　1回 （4）編集委員会　　　　　　　　　　3回 （5）その他（抗癌剤に関する懇談会）1回 　5)(4)について、ART（補助生殖医療のことで主に体外受精のこと）の保険収載の要望書の提出を現時点での社保情勢を考慮して止めたとは一体どういうことなのでしょうか？ 　日本の医療保険制度は社会保険の一つである健康保険により運営されています。その健康保険の目的は「本人や家族のいずれかが疾病に罹患したり、負傷した場合、あるいは出産や死亡の場合におこる不時の出費に備え、普段から収入に応じた保険料を拠出し、さらに事業主も応分の負担をして、生活上の不安を取り除くこと」を目的として生まれた制度とされています。そして、不妊症は従来より健康保険適応の疾病と考えられ、不妊症の検査や治療の殆どが健康保険適応とされ保険給付が行われています。しかし、一方でARTは健康保険適応外の治療法とされ保険給付は行われていません。これはARTが新しい治療法で、健康保険法の中にある保険医療養担当規則の「特殊な療法又は新しい療法については、厚生大臣の定めるもののほか行ってはならない」に相当すると判断されているからだと私は理解しています。では、いつどのようにして新しい療法が健康保険適応となるのでしょうか？厚生省や厚生大臣が自ら「この治療は非常に大切だから保険適応にしましょう」と言ってくれるまで我々はただ待つしかないのでしょうか？はたしてそのような事が本当にあるのでしょうか？やはり、日本産科婦人科学会や日本不妊学会など不妊治療に携わっている立場の者から「卵管因子、男性因子による不妊カップルはART以外の治療での妊娠成立は困難で、それらに対してARTは極めて有用な治療法である。また、現在日本で年間数万件のART治療が行われ、ARTによる児が年間１万人以上生まれ、その安全性は日本においても既に実証されている。しかし、一方でARTの費用は非常に高額なため治療を望みながらも治療を受けれないカップルが数多くいる。したがって健康保険の目的を達成するためにも、また少子化問題の一方策として、さらには経済活性化のためにもARTを保険適応の治療として認めるべきである」との要望を出すべきではないでしょうか？なぜ一私的団体が社保情勢を考慮する必要があるのでしょうか？一私的団体が日本の社保情勢を本当に正しく把握できているのでしょうか？それを判断するのは厚生省や厚生大臣の仕事ではないでしょうか。欧米諸国の多くは条件（適応症や治療回数、年齢など）付きながらARTを保険適応の治療法と認めています。早急に、また真剣にARTの保険収載について議論すべき時ではないでしょうか。 　このような報告を目にするたびに感じるのは、臨床の場で直接患者さんと接することのない、またはほとんどない人たちが患者さんに大きく影響を及ぼす重要なことを決定しているのだなという焦燥感です。例えば今39才の患者さんでご主人の精子が非常に少なく、妊娠するためには体外受精＋顕微授精しかない場合で、経済的な余裕がなくART治療を受けられないでいるとしたら、2年後、3年後にようやく保険適応の治療になってからでは年齢が40才を超え、ARTでの妊娠すら難しいことが予想されます。そのような患者さんはもしかしたら毎日のようにARTが保険適応の治療になっていないかとの思いで新聞を隅から隅まで見ているかもしれません。つまり、一部の人たちにとっては全く急ぐ必要のない問題でも、一部の人には一刻を争う程に切迫した問題であることを認識すべきではないでしょうか。重要な立場にいる人間が社保情勢を考慮などという無責任な一言ですますような態度であっては決してならないと思います。 　次に「性腺刺激ホルモン自己注射に関する小委貝会の答申に基づいて理事アンケートを行った結果，当面は保険収載の要望を見送ることとなった」とは一体どういうことなのでしょうか？理事アンケートの内容は公表されていないため理由が全く不明です。この文章は小学生でも”おかしい”と思うのではないでしょうか？理事アンケートが保険収載の要望を出すか出さないかだけ、○か×かだけを質問していたのであれば、このような文章でやもえないかもしれませんが、それならばそれは”アンケート”ではなく”投票”でしかないと思います。理事アンケートの内容をたとえ簡単でもいいので示すべきで、このような”報告”ならしない方がよい位だと思います。 　私のようにARTに携わっていると性腺刺激ホルモン自己注射は早急に実施すべき事だと思います。ART治療を行う場合は通常7〜10日間毎日HMG又はFSH製剤を注射する必要があります。また、採卵時刻を朝にするためにHCG製剤を夜間に注射する必要もあります。しかし、患者さんによっては仕事を持っていたり、上に小さな子供がおられたり、遠方に住んでいるため通院が大きな負担になる場合が数多くあります。日本でも糖尿病患者のインスリンの自己注射は認められています。また欧米では性腺刺激ホルモン自己注射は既に一般的になっており、そのためのキットも作られています。なぜアメリカ人やカナダ人にできて日本人にはできないのでしょうか？ 　理事アンケートの結果とは一体どのような内容なのでしょうか？このままでは、医師側の都合で、つまり注射料（180円）、再診料（740円）を失いたくないために性腺刺激ホルモン自己注射を認めないのではないかと思われても仕方が無いと思います。 　医療は誰のためにあるのか？「医療は患者さんたちのためにある」という最も基本的な事が忘れられているような気がしてなりません。

☆不妊医療はどうあるべきか？（平成12年10月18日、副院長　絹谷正之）

「とにかく妊娠すればどのような治療法でもよい、少しでも若いほうが成功（妊娠）しやすいのだから子供が欲しければ早くに体外受精ー胚移植を受けるべきだ」という意見を述べるひとがいますが、それは必ずしも正しくないと思います。まずは「より自然に近い、より侵襲の少ない治療法での妊娠」を目標にすべきだと考えています。決して体外受精ー胚移植や顕微授精などの高度生殖医療が危険な治療法と考えているわけでありませんし、それらが必要な方が数多くおられるのも事実です。当クリニックでも今年4月から体外受精ー胚移植を開始し既に多くの方が妊娠されています。しかし、それらの治療は時間的、身体的、経済的な負担を強いるものであることを考えれば、それらをしなくても妊娠できるひとにそれらの治療を行うのはやはり好ましくないと考えています。つまり、体外受精ー胚移植や顕微授精などの高度生殖医療が本当にその人に必要なのかどうかを見極めることが今の不妊医療には求められていると思います。 　当クリニックには他の施設で体外受精ー胚移植を受けたが残念ながら妊娠せず、「本当にわたしには体外受精が必要なんだろうか？今後は失敗しても体外受精を続けるしかないのだろうか？」といった悩みをもった方が受診されます。その中にはその後当クリニックでの人工授精（AIH）で妊娠された方もおられますし、自然妊娠された方もいます。たしかにそのような方ばかりではなく、やはり体外受精以外に妊娠の見込みがなく、当クリニックでの体外受精で妊娠される方もいますが、腹腔鏡検査を受け、自分の身体のことを十分理解し、その後の治療の方向性を見い出していく方もおられ、様々です。 　当クリニックは開設当初より、十分な説明を行い十分な理解を得てから患者さんひとりひとりに納得のいく検査・治療をしていくことを基本方針としていますが、その重要性を痛感する今日この頃です。

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